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為進(jìn)一步守好群眾“看病錢”“救命錢”，國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確將加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系。

如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管？國(guó)家醫(yī)保局、公安部等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人9日在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上作介紹。

織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)

“截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝介紹，目前已經(jīng)初步構(gòu)建打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

針對(duì)面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，意見(jiàn)提出了一系列舉措，目的是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)。

顏清輝介紹，意見(jiàn)明確醫(yī)?；鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任等，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。

其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查是維護(hù)基金安全的重要一環(huán)。目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量達(dá)到1800萬(wàn)人次，最高達(dá)到3476萬(wàn)人次，涉及基金的日常審核結(jié)算均由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文介紹，下一步將用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，有序?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度核查全覆蓋等，進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查職責(zé)。

推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化醫(yī)保基金監(jiān)管體系

“意見(jiàn)把現(xiàn)實(shí)中管用有效的措施明確下來(lái)，通過(guò)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳?！鳖伹遢x介紹。

其中，飛行檢查是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一把“利劍”。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多個(gè)部門(mén)持續(xù)組織開(kāi)展飛行檢查，累計(jì)派出國(guó)家飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家。

在推動(dòng)專項(xiàng)整治常態(tài)化方面，公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人鄭翔介紹，打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動(dòng)”的一項(xiàng)重要內(nèi)容，期間破獲案件1010起，追繳醫(yī)?；?.5億余元。

當(dāng)前，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題僅依靠醫(yī)保部門(mén)單方面的力量很難發(fā)現(xiàn)。為強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的重要作用，2022年下半年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部對(duì)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)辦法進(jìn)行修訂，把獎(jiǎng)勵(lì)最高金額由10萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元。

據(jù)介紹，2018年以來(lái)，全國(guó)根據(jù)舉報(bào)投訴線索核查，共追回資金約17億元，全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬(wàn)元。

新技術(shù)不斷賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管

醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，要織牢織密監(jiān)管網(wǎng)，需要用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

“從個(gè)體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，騙保形式隱蔽、手段多樣?！笔Y成嘉舉例說(shuō)，以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過(guò)返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見(jiàn)不鮮。

蔣成嘉說(shuō)，去年借助建立“虛假住院”模型與大數(shù)據(jù)分析，一周時(shí)間完成了對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，并發(fā)現(xiàn)可疑線索，有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。

此外，非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)、跨區(qū)域作案特征明顯，也是欺詐騙保的“頑疾”。蔣成嘉說(shuō)，通過(guò)開(kāi)發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)已篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”。

2023年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，其中知識(shí)庫(kù)是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，規(guī)則庫(kù)是基于知識(shí)庫(kù)對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

“目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰?！甭W(xué)文說(shuō)，智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。（記者彭韻佳、沐鐵城）

（作者：彭韻佳沐鐵城)